ตลอดชีพ 99/20

1. ชื่อ - นามสกุล ผู้ขอเอาประกัน *

2. วัน/เดือน/ปีเกิด *

3. เบอร์โทรศัพท์ที่บ้าน/ที่ทำงาน *

4. เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

5. เครือข่ายที่ใช้ *
 AIS DTAC TRUE อื่น ๆ

6. Email *

7. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ *

8. สถานที่ทำงาน *

9. รายได้ของท่าน/เดือน *
---กรุณาเลือก---ต่ำกว่า 10,000 บาท10,001 - 15,000 บาท15,001 - 20,000 บาท20,001 - 25,000 บาท25,001 - 30,000 บาท30,001 - 50,000 บาท50,001 บาท ขึ้นไป

10. วัตถุประสงค์หลักในการทำประกัน (ระบุได้มากกว่า 1 ข้อ) *
 เพื่อเป็นกองทุนการศึกษาบุตร-หลาน  เพื่อเป็นกองทุนบำเหน็จบำนาญ เพื่อเป็นหลักประกันสุขภาพ เพื่อสร้างความคุ้มครองให้ชีวิต เป็นการออมเงินอย่างมีระบบ เพื่อเป็นกองทุนมรดก อื่น ๆ

11. สัญญาเพิ่มเติมที่ต้องการ (ระบุได้มากกว่า 1 ข้อ) *
 คุ้มครองค่าห้องผู้ป่วยใน คุ้มครองอุบัติเหตุ คุ้มครองโรคร้ายแรง คุ้มครองเงินชดเชยรายวัน ขอคำแนะนำเพิ่มเติม อื่น ๆ

12. ทุนประกันที่ต้องการ *
---กรุณาเลือก---100,000 - 200,000 บาท200,001 - 500,000 บาท500,001 - 700,000 บาท700,001 - 1,000,000 บาท1,000,000 บาท ขึ้นไปไม่กำหนดทุนประกัน

13. เบี้ยประกันที่ฝากได้/ปี *
--กรุณาเลือก--ต่ำกว่า 10,000 บาท10,000 - 15,000 บาท15,001 - 20,000 บาท20,001 - 30,000 บาท30,001 - 40,000 บาท40,001 - 50,000 บาทไม่กำหนดเบี้ยประกัน

14. ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ *
----เวลาที่สะดวก----10.00 - 11.00 น.11.00 - 12.00 น.13.00 - 14.00 น.14.00 - 15.00 น.15.00 - 16.00 น.16.00 - 17.00 น.17.00 - 18.00 น.สะดวกตลอดเวลา

15. ท่านรู้จักเว็บไซต์ www.monthly.einsurance.in.th จากที่ใด *
 Google Yahoo ผู้แนะนำ วารสาร หนังสือพิมพ์ อื่น ๆ

สอบถาม หรือมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติม